Pulmoner Emboli

Görsel ve video eğitim materyalleri

Kılavuz önerileri temelinde hazırlanmış özgün öğretim şeması; hasta görüntüsü değildir.

12 saniyelik sessiz, özgün animasyon; gerçek vaka kaydı değildir.

MA-006 | PULMONER EMBOLİ — KAPSAMLI TAM KONU PAKETİ

Sürüm: 0.1 | 12 Kasım 2026 | Erişkin acil tıp

Kılavuz: Creager MA ve ark. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. Circulation. 2026;153:e977–e1051. doi:10.1161/CIR.0000000000001415.

Kılavuzda 14 Temmuz 2026 tarihinde düzeltme yayınlanmıştır; son klinik kontrol sırasında erratum karşılaştırılmalıdır.

Akademik özet ve hedefler

Akut pulmoner emboli (PE), çoğu kez derin venöz tromboz kaynaklı trombüsün pulmoner arterleri tıkamasıyla gelişen, sağ ventrikül yüklenmesi ve hemodinamik kollapsa neden olabilen zaman duyarlı vasküler acildir. Klinik bulgular nonspesifiktir; tanısal yaklaşım ön test olasılığının sistematik olarak saptanmasına, seçilmiş hastada D-dimer dışlama stratejilerine, uygun görüntülemeye ve sağ ventrikül/risk değerlendirmesine dayanır. Bu dersin hedefleri klinik olasılık araçlarını uygun kullanmak, yeni AHA/ACC A–E kategorilerini anlamak, antikoagülasyonla ileri tedavi ayrımını yapmak, instabil hastada resüsitasyon ilkelerini ve taburculuk sonrası takibi planlamaktır.

1. Tanım, etiyoloji, predispozan faktörler

Virchow triadı: venöz staz, endotelyal hasar, hiperkoagülabilite. Geçirilmiş VTE, yakın cerrahi/immobilizasyon, kanser, östrojen kullanımı, gebelik ve postpartum dönem, kalıtsal/edinilmiş trombofili risk etmenleri arasındadır. Akut PE pulmoner vasküler direnci artırır, sağ ventrikül basınç yükünü ve miyokard oksijen talebini yükseltir; ağır olguda interventriküler septal kayma, sol ventrikül dolumunda azalma ve obstrüktif şok gelişebilir.

2. Klinik sunum ve ayırıcı tanı

Ani dispne, plöritik göğüs ağrısı, taşipne, taşikardi, senkop, hemoptizi veya hipotansiyon olabilir. Hipoksemi yokluğu PE'yi dışlamaz. Ayırıcı tanıda AKS, akut aort sendromu, pnömotoraks, pnömoni, perikard tamponadı, akut kalp yetmezliği ve anksiyete bulunur. Şok, belirgin hipoksemi, senkop sonrası kalıcı instabilite ve sağ ventrikül disfonksiyonu kırmızı bayraktır.

3. Acil servis ilk yaklaşımı

ABCDE, SpO₂, nabız, TA, bilinç, periferik perfüzyon, damar erişimi ve EKG değerlendirilir. İlk muayenede şok veya solunum yetmezliği varsa resüsitasyon ve tanı eşzamanlı yürütülür. İnstabil hastada yatak başı ekokardiyografi RV yüklenmesini göstererek risk belirlemeye yardım eder, ancak PE'yi tek başına doğrulamaz. PE yanıt ekibi (PERT) olan merkezlerde erken aktivasyon düşünülür.

4. Tanı algoritması

1. Hemodinamik stabilite ve ön test olasılığını belirle. Wells veya revize Geneva skorları gibi doğrulanmış araçları kullan.
2. Çok düşük olasılıklı hastada *yalnız uygun PERC popülasyonunda* PERC-negatif yaklaşımı değerlendir.
3. Düşük/orta (<%50) ön test olasılığında validasyon koşullarında D-dimer kullan. >50 yaşta fibrinojen eşdeğer birimi (FEU) ile yaş×10 μg/L eşik, uygun teste göre değerlendirilebilir; birim dönüşümü zorunludur.
4. YEARS yaklaşımında DVT bulgusu, hemoptizi, PE en olası tanı başlıkları değerlendirilir. Hiçbiri yoksa eşik 1000 μg/L FEU, en az biri varsa 500 μg/L FEU; yalnız algoritmanın doğrulama koşullarında kullanılır.
5. Yüksek klinik olasılıkta D-dimer ile dışlama stratejisine başvurma; uygun görüntüleme planla.
6. Doğrulanmış PE'de RV/LV oranı, ekokardiyografi, hemodinami, troponin/BNP ve klinik şiddetle risk kategorisi belirlenir.

5. AHA/ACC 2026 A–E risk kategorileri

A: İnsidental asemptomatik akut PE.

B: Semptomatik, düşük klinik şiddet.

C: Yüksek klinik şiddet skoru ve/veya yüksek kardiyak biyobelirteç, sağ ventrikül disfonksiyonu; alt kategoriler bulunur.

D: Başlamakta olan kardiyopulmoner yetersizlik (incipient failure).

E: Persistan hipotansiyon/kardiyopulmoner yetersizlik; kardiyak arrest alt kategorisi dahil.

R modifiye edici belirteci belirgin hipoksemi ve/veya solunum desteği gereksinimine işaret eder. Kategori C–E genellikle hastane izlemi gerektirir. Kategori A/B uygun hastalarda valide taburculuk araçları ve takip olanaklarıyla ambulatuvar tedaviye aday olabilir. Alt kategorilere özgü kararlar doğrudan kılavuz tablosuna göre doğrulanmalıdır.

6. Antikoagülasyon

Mutlak kontrendikasyon yoksa erken terapötik antikoagülasyon PE tedavisinin temelidir. Başlangıçta parenteral tedavi gereken C1–E1 kategorilerinde uygun koşullarda LMWH, UFH'ye tercih edilir. DOAC kullanmaya uygun hastalarda oral DOAC, VKA'ya tercih edilir. Böbrek yetmezliği, gebelik, aktif kanser, antifosfolipid sendromu, ilaç etkileşimi, kanama veya acil işlem olasılığı tedavi seçimini etkiler.

İleri girişim beklenen instabil hastalarda antikoagülanın seçimi ve olası reversibilitesi uzman ekiple bireyselleştirilir. Antikoagülasyon başlanması şüpheli PE'de ancak görüntüleme gecikirse, kanama riski düşükse ve en az C2 klinik kategoriye uyumluysa düşünülebilir. Sabit tüm-hasta ilaç reçetesi verilmemektedir.

7. İleri reperfüzyon ve resüsitasyon

E1 hastalarda kabul edilebilir kanama riskiyle sistemik tromboliz, kateter yönlendirmeli tromboliz, mekanik trombektomi ve cerrahi embolektomi uygun merkez/PERT ile değerlendirilir. D1–D2'de ileri tedavi düşünülebilir; stabil C kategorisinin tamamında rutin tromboliz gerekmez. Sistemik tromboliz ciddi kanama/intrakraniyal kanama riski nedeniyle kontrendikasyon kontrolünü gerektirir. Şokta oksijenasyon, ventilasyon ve vazopressör gereksinimi bireyselleştirilir; gereksiz büyük sıvı bolusları RV dilatasyonunu artırabilir. PE sırasında entübasyon/preload değişiklikleri hemodinamik kollaps riskini artırabileceğinden uzman havayolu planı gerekir.

8. Laboratuvar, görüntüleme ve EKG

MediLaboratuvar: D-dimer birim/eşik, troponin, BNP/NT-proBNP, kreatinin, kan gazı/laktat, hemogram/koagülasyon; testlerin hiçbirisi tek başına tanı değildir.

MediRadyoloji: BTPA'da intraluminal dolum defekti, RV/LV oranı; V/Q SPECT; bacak venöz USG ve ayırıcı tanı toraks görüntülemesi.

EKG Mobil: sinüs taşikardisi, sağ ventrikül strain, yeni sağ dal bloğu ve S1Q3T3 eğitim paternleri; bunlar PE için duyarlı veya özgül tanısal test değildir. 12 saniyelik simülasyon videosu ve örnek vaka görüntüleri ancak gerçekten üretilip doğrulandıktan sonra gömülmelidir.

MediReferans: VTE, kanama riski, antikoagülasyon, gebelikte görüntüleme ve izlem.

9. Özel gruplar ve taburculuk

Gebelik: valide pregnancy-adapted YEARS, görüntüleme/radyasyon/kontrast değerlendirmesi ve gebelikte uygun antikoagülan seçimi. Böbrek yetersizliği: uygun kontrast ve ilaç seçimi. Kanser: ilaç etkileşimi ve kanama riski. Persistan risk etmeni veya major reversibl tetikleyici bulunmayan ilk PE olgularında başlangıç 3–6 aylık tedaviden sonra uzatılmış antikoagülasyon çoğunlukla önerilir; kanama ve nüks riskine göre karar verilir. En az 3 ay klinik takipte dispne, fonksiyonel kısıtlılık ve CTEPH/CTEPD belirtileri değerlendirilebilir.

10. Klinik olgular — kurgusal

A: 38 yaş, cerrahi sonrası dispne, stabil vital değerler. Wells/Geneva ile olasılığı belirle; D-dimer test seçimi ve BTPA gereksinimini akıl yürüterek kararlaştır.

B: 66 yaş, senkop, TA 76/42 mmHg, SpO₂ %85, BTPA'da bilateral santral PE, RV disfonksiyonu. Kategori E için resüsitasyon, PERT ve ileri tedavi seçenekleri; kanama riski ve antikoagülasyon tartış.

C: 73 yaş, hemodinamik stabil fakat RV/LV artışı ve troponin yüksekliği. Kategori C çerçevesinde hastane yatışı, izlem ve rutin trombolizden kaçınma tartış.

11. Kaynak ve görsel planı

• Birincil kılavuz: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001415
• AHA 2026 özeti: https://professional.heart.org/en/science-news/2026-guideline-for-the-evaluation-and-management-of-acute-pulmonary-embolism-in-adults/top-things-to-know
• JACC 2026 tam kılavuz: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.11.005
• ESC 2019 karşılaştırmalı önceki kılavuz: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/acute-pulmonary-embolism/
• AHA/ACC risk kategori şeması kılavuz içindedir; telifli çizim kopyalanmayacak, kaynak esaslı özgün şema oluşturulacak.
• MediRadyoloji'de mevcut lisanslı BTPA ve USG görüntüsü doğrulanacak, yoksa özgün anatomik öğretim şeması üretilecek.
• EKG Mobil'de gerçekten mevcut simülatör kullanılarak 12 saniyelik sağ ventrikül yüklenme EKG videosu oluşturulması planlanacak; hazırmış gibi gösterilmeyecek.

Görsel ve video eğitim materyalleri (yayın sürümü)

Bu sayfada özgün Türkçe klinik öğretim şeması ve 12 saniyelik sessiz animasyon doğrudan gömülü olarak sunulur. Bunlar gerçek hasta görüntüsü değildir; klinik süreçleri şematik olarak anlatır.

Bilimsel kullanım notu: Bu eğitim içeriği güncel kılavuzlarla karşılaştırılarak hazırlanmıştır; bağımsız klinik uzman onayı tamamlanmamıştır. Hasta özelinde tanı/tedavi ve yerel kurum protokolünün yerine geçmez.

12. Bilgi değerlendirme — konunun en sonunda

1. Yüksek PE olasılığında D-dimer tek başına dışlama testi midir? Hayır.
2. 2026 kılavuzunda A–E sistemi neyi yansıtır? Klinik şiddet, RV hasarı ve kardiyopulmoner yetersizlik riskini.
3. Uygun akut PE hastasında oral ajan tercihi? Kontrendikasyon yoksa DOAC.
4. Şokla seyreden PE'de ne yapılır? Resüsitasyon, PERT/uzman ekibi, antikoagülasyon ve ileri reperfüzyon seçeneklerini değerlendir.
5. Stabil her PE hastasına rutin sistemik tromboliz verilir mi? Hayır.
6. EKG'de S1Q3T3 yokluğu PE'yi dışlar mı? Hayır.
7. Klinik olasılık düşük/orta ve yaş >50 ise yaşa uyarlanmış D-dimer hangi koşulda uygulanır? FEU birimleri ve valide algoritma/testle.
8. Akut PE'de ekokardiyografi tanıyı tek başına doğrular mı? Hayır; RV risk değerlendirmesinde kullanılır.