Status Epileptikus

Görsel ve video eğitim materyalleri

Kılavuz önerileri temelinde hazırlanmış özgün öğretim şeması; hasta görüntüsü değildir.

12 saniyelik sessiz, özgün animasyon; gerçek vaka kaydı değildir.

MA-009 | STATUS EPİLEPTİKUS VE REFRAKTER NÖBET YÖNETİMİ

Birincil kaynaklar: NICE NG217 (Ocak 2025 güncellemesi), Intensive Care Society 2025 erişkin SE konsensüsü, ACEP 2024 erişkin nöbet klinik politikası, Neurocritical Care Society ENLS.

Akademik özet

Konvülsif status epileptikus, >=5 dakika süren jeneralize konvülsiyon veya aralarda bilincin geri dönmediği tekrarlayan konvülsiyonlarla klinik acil olarak tanınır. İlk basamak benzodiazepin, ikinci basamak yeterli dozda IV antinöbet ajanı; bunlara yanıtsızsa refrakter status epileptikus (RSE) için yoğun bakım, sürekli EEG ve anestezik infüzyon yaklaşımı kullanılır. Nöbetin klinik olarak sonlanması, nonkonvülsif epileptik aktivitenin bittiğini kesin göstermez. Tedavi gecikmesi hipoksi, hipertermi, rabdomiyoliz ve nörolojik hasar riskini artırır.

Öğrenme hedefleri: nöbetin tespit ve sınıflanması, ABCDE, hızlı glukoz/elektrolit değerlendirmesi, benzodiazepin doz ve yol seçimi, ikinci basamak ilaç kararları, RSE/NORSE etiyolojisi ve EEG izlem.

1. Tanım ve sınıflandırma

2. İlk değerlendirme: 0–5 dakika

ABCDE; havayolu açıklığı, aspirasyon riski, SpO2, oksijen, monitörizasyon, damar erişimi, hızlı glukoz. Nöbetin süresini/son normal bilinç zamanını, ilaç uyumsuzluğunu, alkol/benzodiazepin kesilmesini, enfeksiyon, toksin, gebelik ve travmayı sorgula. Hastayı düşme/yaralanmadan koru; zorla tutma veya ağzına nesne sokma. Eş zamanlı hastaya özgü acil nöbet planını gözden geçir. Glukoz düşükse düzelt; antinöbet tedavisi geciktirilmez.

3. Birinci basamak 5–10 dakika: benzodiazepin

NICE NG217 erken resüsitasyon ve benzodiazepin ile ilk basamak tedavi, ikinci dozdan sonra ileri basamağa geçiş önerir.

4. İkinci basamak IV yükleme

Benzodiazepin sonrasında nöbet sürüyorsa uygun tek antinöbet yükleme rejimi ve erken nöroloji/yoğun bakım değerlendirmesi:

• Levetirasetam 60 mg/kg IV (maks. 4.500 mg).
• Fosfenitoin 20 mg PE/kg IV (maks. 1.500 mg PE); EKG/BP monitorizasyonu; AV blok/bradikardi/ilaç etkileşimi riski.
• Valproat 40 mg/kg IV (maks. 3.000 mg); karaciğer hastalığı, gebelik, mitokondriyal hastalık ve teratojenite uyarıları.

ACEP 2024 ve ESETT ile bu seçeneklerin etkinlikleri karşılaştırılabilir; ilaç seçimi kontrendikasyon ve mevcudiyete göre belirlenir. Ağır renal/karaciğer yetmezliği ve ileri yaşta uzman-eczacı doz güvenliği kontrolü gereklidir. Uygulama hızı ve dilüsyon yerel resmi protokolden doğrulanmalıdır.

5. Refrakter ve süper-refrakter status

Bir benzodiazepin ve yeterli ikinci basamak sonrası nöbet sürerse RSE: yoğun bakım, havayolu/entübasyon gereksinimi, sürekli EEG, nöroloji, titratif IV anestezi (örn. midazolam/propofol) uzman protokolüyle planlanır. EEG olmadan sedasyonun nöbetleri kontrol ettiği varsayılmaz. >24 saat süren/yeniden başlayan infüzyon-altı nöbette SRSE; otoimmün ensefalit, viral etiyolojiler, NORSE/FIRES dahil araştırma, üçüncül nörokritik merkez görüşmesi. Anestezik infüzyon dozları yalnız yetkin yoğun bakım ekibi protokolünde verilecektir; tek standart doz tüm hastalara uygulanamaz.

6. Laboratuvar, EEG ve radyoloji

Kan şekeri, Na/K/Ca/Mg, renal ve hepatik işlevler, tam kan sayımı, kan gazı ve laktat, CK, ilaç seviyeleri, uygun toksikoloji ve infeksiyon testleri. Etiyolojiye göre kontrastsız BT, beyin MR (özellikle DWI/FLAIR), MR/BT anjiyografi, BOS ve enfeksiyon/otoimmün incelemeleri. Bilinç düzelmeyen veya refrakter olguda sürekli EEG değerlendirilir; persistan NCSE gözden kaçabilir.

MediLaboratuvar: glukoz, elektrolit, antiepileptik düzeyler ve toksikoloji testleri. MediRadyoloji: yapısal lezyon ve hipoksik/iskemik hasar BT/MR atlası. MediReferans: epilepsi, meningoensefalit, metabolik/toksik etiyolojiler. EKG Mobil: fosfenitoin ilişkili ritim güvenliği/ileti bozukluğu örnekleri yalnız ilgili ve doğru etiketlenmişse.

7. Ayırıcı tanı

Psikojenik nonepileptik nöbetler, titreme/rigor, senkop, hareket bozuklukları, hipoglisemi, hipoksik miyoklonus ve toksidromlar. İlk kez görülen nöbet, ensefalit, akut inme, gebelikte eklampsi ve travmatik intrakraniyal kanama için kaynaklı ayrı algoritmalar gerekir. Tanısal belirsizlik yaşamı tehdit eden SE tedavisini geciktirmemelidir.

8. Özel hasta grupları

Gebelikte eklampsi düşünülüyorsa obstetrik acil protokolü ve magnezyum sülfat tedavisi, fetal ve maternal güvenlik değerlendirmesi; valproat kontrendikasyon ve teratojenite önlemleri. Yaşlı ve frail hastada farmakokinetik değişiklikler, ilaç etkileşimleri ve sedasyon riski. Bilinen epilepside ilaç uyumsuzluğu araştırılır, idame tedavi atlanmaz. Hepatik hastalıkta valproat, aritmi/AV blokta fosfenitoin sakıncaları dikkate alınır.

9. Komplikasyon, izlem ve taburculuk

Hipoksemi, aspirasyon, hipertermi, rabdomiyoliz, akut böbrek hasarı, hipoglisemi, aritmiler ve sedatif yan etkileri izle. Stabilizasyon sonrası epilepsi uzmanı, tetikleyici etiyoloji, sürüş/güvenlik tavsiyesi ve kişiselleştirilmiş acil nöbet eylem planı hazırlanır. İlk nöbet, persistan bilinç değişikliği veya ciddi etiyoloji şüphesinde taburculuk yerine ileri inceleme/yatış gerekir.

10. Kurgusal klinik olgular

A: 35 yaş epilepsi, 8 dakika GTKN, glukoz normal. ABCDE ve yeterli benzodiazepin, nöbet devamında ikinci basamak yükleme, nöroloji/yoğun bakım.

B: 72 yaş, konvülsiyon kesilmesine karşın halen bilinç kapalı. İlaç/sedasyon, metabolik nedenler ve nonkonvülsif status için acil EEG.

C: 27 yaş, ateş ve yeni başlangıç nöbetler, benzodiazepin + IV ikinci basamak tedaviye direnç. RSE, meningoensefalit/NORSE etiyolojisi, yoğun bakım, cEEG ve kaynak odaklı tedavi.

11. Eğitim görseli/video üretim listesi (kısmen hazırlanmıştır; ek materyal çalışmaları sürüyor)

Özgün 0–5/5–10/10–30/30+ dakika algoritması; IV ilaç yükleme dozu ve kontrendikasyon güvenlik kartı; EEG'de normal/iktal/nöbet sonrası ve NCSE örnekleri (gerçekse kaynak-lisans-onam kontrolü). Gerçek hasta EEG videosu yoksa hayalî sinyal gerçek kayıt gibi etiketlenmeyecek. Resüsitasyon simülasyon storyboard'u, hasta videosu değildir.

12. Bilimsel kaynaklar

1. NICE NG217, bölüm 7, 30 Ocak 2025 güncellemesi: https://www.nice.org.uk/guidance/ng217/chapter/7-Treating-status-epilepticus-repeated-or-cluster-seizures-and-prolonged-seizures
2. Intensive Care Society 2025: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12062632/
3. ACEP 2024 seizure clinical policy: https://www.acep.org/siteassets/new-pdfs/clinical-policies/seizures.pdf
4. Neurocritical Care Society ENLS Status Epilepticus protocol: https://www.neurocriticalcare.org/Portals/0/Docs/ENLS/ENLS_5_Protocol_SE.pdf

Görsel ve video eğitim materyalleri (yayın sürümü)

Bu sayfada özgün Türkçe klinik öğretim şeması ve 12 saniyelik sessiz animasyon doğrudan gömülü olarak sunulur. Bunlar gerçek hasta görüntüsü değildir; klinik süreçleri şematik olarak anlatır.

Bilimsel kullanım notu: Bu eğitim içeriği güncel kılavuzlarla karşılaştırılarak hazırlanmıştır; bağımsız klinik uzman onayı tamamlanmamıştır. Hasta özelinde tanı/tedavi ve yerel kurum protokolünün yerine geçmez.

13. Bilgi değerlendirme (son bölüm)

1. Konvülsif status için acil tedavi eşiği? 5 dakika.
2. İlk basamak ilaç sınıfı? Benzodiazepin.
3. IV lorazepam erişkin başlangıç dozu? 0,1 mg/kg (maksimum tek doz 4 mg).
4. Erişkin IM midazolam alternatif dozu? 10 mg (kılavuz ve hastaya göre).
5. Levetirasetam SE yükleme dozu? 60 mg/kg IV, maks. 4.500 mg.
6. Fosfenitoin yükleme birimi? 20 mg PE/kg IV, maks. 1.500 mg PE; PE birimi kritiktir.
7. Valproat yükleme dozu? 40 mg/kg IV, maks. 3.000 mg; kontrendikasyonlar değerlendirilir.
8. RSE tanımı? Uygun benzodiazepin ve ikinci basamak ilaca rağmen devam eden SE.
9. Görünür konvülsiyon bitince EEG'de SE sürmesi mümkün mü? Evet.
10. Refrakter SE'de izlem yöntemi? Sürekli EEG ve yoğun bakım.